In der Privaten Krankenversicherung oder auch in stationären Zusatztarifen wird bedingsgemäß unterschieden zwischen „Übernahme von Kosten“ in gemischten Krankenanstalten oder „Kostenübernahme nach vorheriger schriftlicher Zusage des Krankenversicherers“ von Behandlungskosten in gemischten Krankenanstalten.
Nur, was sind gemischte Krankenanstalten?
Äusserlich oftmals garnicht zu unterscheiden. Ein Krankenhaus eben, allerdings mit der Besonderheit, dass nicht nur ausschließlich zu akuten Behandlungsmaßnahmen dient. Vielmehr auch für Zusatzbehandlungen wie Kuraufenthalte und Rehabilitationsmaßnahmen werden in diesen Häusern durchgeführt. Für die Allgemeinheit garnicht oder nur schwer zu unterscheiden.
Der Patient sieht ein Krankenhaus, die Versicherung unter Umständen was ganz anders. Man bleibt auf den Kosten sitzen, oder es wird nur ein Teil der Krankenhauskosten übernommen. Daher ist Vorsicht geboten!
Optimalerweise sucht sich jeder gleich eine Private Krankenversicherung oder Stationäre Krankenzusatzversicherung mit Kostenübernahme von gemischten Krankenanstalten. Dann wäre das Risiko auf Streitigkeiten mit dem Krankenversicherer von vorn herein ausgeschlossen. Sprechen Sie mit Ihrem Versicherungsmakler. Er verschafft Ihnen einen Überblick.
Beispiele von Versicherungsbedingungen
Bedingungen mit Kostenübernahme von gemischten Krankenanstalten
Versicherungsbedingungen von der Arag Krankenversicherung z. B. welche die gemischten Krankenanstalten in Ihrem Tarif Arag 261 (1-Bett-Zimmer / stationärer Krankenzusatztarif) oder Arag 262 (2-Bett-Zimmer / stationärer Krankenzusatztarif) mit übernehmen sehen so aus:
Krankenanstalten gemäß § 4 Teil I Abs. 5 Satz 1 der AVB werden auch als „gemischte Anstalten“ bezeichnet (siehe Frage zu „Anschlussheilbehandlungen“). Es handelt sich um Krankenhäuser, die neben medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlungen auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Für medizinisch notwendige Behandlungen in solchen Krankenanstalten sind private Krankenversicherer nur leistungspflichtig, wenn der Versicherer dies vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Der Ausschluss der Behandlung in diesen „gemischten Anstalten“ (ohne vorherige Zusage) hat den Zweck, den Versicherer von der nachträglichen Überprüfung zu befreien, ob während des Aufenthalts in einer gemischten Anstalt eine notwendige Heilbehandlung oder – wenn auch nur teilweise – eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung stattgefunden hat. Für Patienten ist eine solche „Gemischte Anstalt“ allerdings nicht immer unmittelbar zu erkennen. Die ARAG zahlt für solche Behandlungen jedoch auch ohne vorherige schriftliche Zusage, wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelte, die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes des Versicherten war oder während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erforderte, ebenso, wenn ausschließlich medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung durchgeführt wurde; die Prüfung, ob es sich um medizinisch notwendige Heilbehandlung (z.B. eine Anschlussheilbehandlung) handelte, kann hierbei also auch im Nachhinein erfolgen.
Bedingungen ohne Kostenübernahme von gemischten Krankenanstalten wenn keine schriftliche Zusage des Versicherers vorliegt
In den Bedingungen der HUK Coburg mit Ihrem Tarif SZ Versicherungen ist folgender Passus zu finden der nicht leistet, wenn Sie ohne schriftliche Zusage sich in eine gemischte Krankenanstalt einliefern lassen.
(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.
(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen
wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.
Ab welchem Zeitpunkt ein Krankenhaus bereits als gemischte Krankenanstalt anzusehen ist, sollte jeder mit seiner Versicherung geklärt haben. Dennoch wissen die meisten Versicherten nichts über gemischte Krankenanstalten und sind sich dieses Risiko garnicht bewusst. Als Versicherungsmakler ist es natürlich unsere Pflicht darüber aufzuklären und auch konkret den Einschluss von gemischten Krankenanstalten zu empfehlen. Es macht wirklich Sinn, wenn man keinen Ärger bekommen möchte oder eines Tages nach einem langen „gemischten Krankenanstalts-Aufenthalt“ plötzlich auf hohen Kosten sitzen bleibt.
Zählt die Regel mit der schriftlichen Zusage auch im Notfall?
Nach den Bedingungen – ganz klar: Ja!
Natürlich ist das in einem Notfall nicht umsetzbar. Aber auch hier werden sich die Versicherungen auf Ihre Bedingungen berufen wenn genügend Kosten zusammen gekommen sind. Kleinigkeiten kann man sich vorstellen, dass dann immer noch aus Kulanz übernommen werden.
Bei bevorstehenden Operationen und geplanten Krankenhausaufenthalten ist es zwingend notwendig diesen Punkt im vornherein mit seiner Privaten Krankenversicherung zur klären. In der Praxis zeigt sich oft, dass es schlichtweg vergessen wird, oder viele Versicherte noch nie etwas davon gehört haben und sich diesem Risiko überhaupt nicht bewußt sind. Besser ist es, gleich einen Tarif zu wählen der die gemischten Krankenanstalten ohne vorherige schriftlicher Zusage der Privaten Krankenversicherung übernimmt.
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